Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 316 Порядок

(Форма)
                                      Председателю комитета
                                      по физической культуре и спорту
                                      Ленинградской области
                                      _____________________________________
                                              (инициалы и фамилия)
                                      от __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                      домашний адрес ______________________
                                      _____________________________________
                                      паспорт: серия _______ N ____________
                                      выдан _______________________________
                                      дата выдачи _________________________
                                      телефон _____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со статьей 8 областного закона от 16 декабря 2016 года
N 102-оз "О почетном звании "Почетный работник физической культуры и спорта
Ленинградской  области"  и в связи с присвоением почетного звания "Почетный
работник   физической   культуры  и  спорта  Ленинградской  области"  прошу
выплатить мне единовременную денежную выплату в размере 50000 рублей.
    Приложения:
    1) документ, удостоверяющий личность;
    2) удостоверение к почетному званию;
    3) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;
    4) свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;
    5)  реквизиты  банковского  счета,  открытого  в  кредитной организации
Российской Федерации.
"___" ___________ 20___ г.                                          Подпись