Приложение к Приказу от 25.08.2008 г № 163


                                        АКТ 
                   ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ 
   "__" ______________ 200_ г. 
   1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 
   2. Адрес проживания: ______________________________________________________ 
   ________________________ домашний телефон _________________________________ 
   3. Регистрация ____________________________________________________________ 
   4. Паспорт N _________________________ кем выдан __________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   _______________________________________________________________ дата выдачи 
   5. Год рождения ___________________________________________________________ 
   6. Социальное положение 
   Пенсионер по возрасту, инвалид-пенсионер,  инвалид трудоспособного возраста 
   ___________________________________________________________________________ 
                              (нужное подчеркнуть) 
   7. Группа инвалидности _______________ срок перекомиссии __________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Справка ______ серия ____________ N _________ от ___________ акт N ________ 
   Социально-средовой статус: 
   Беженец                   эмигрант                 нет статуса 
   ___________________________________________________________________________ 
                              (нужное подчеркнуть) 
   8. Социальные категории: 
   1. ___________________________________ N документа ________________________ 
   2. ___________________________________ N документа ________________________ 
   3. ___________________________________ N документа ________________________ 
   4. ___________________________________ N документа ________________________ 
   5. ___________________________________ N документа ________________________ 
   6. ___________________________________ N документа ________________________ 
   9. Льготы _________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   10. Пенсионное дело N _____________________________________________________ 
   Выдано пенсионное удостоверение ___________________________________________ 
   11. Код диагноза инвалидности _____________________________________________ 
   12. Причина инвалидности __________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   13. Процент степени утраты способности к самообслуживанию _________________ 
   14. Семейное положение 
   вдова,  вдовец,  разведена,  разведен,  замужем,  женат, не замужем, холост 
   ___________________________________________________________________________ 
                              (нужное подчеркнуть) 
   ___________________________________________________________________________ 
   Родственники: 

Фамилия, имя, отчество Адрес, телефон Родственные отношения к пенсионеру Возраст Дата рождения Где работает или учится Размер
заработка, стипендии пенсии

   15. Доход пенсионера (источник, сумма) ____________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   16. Среднедушевой доход семьи _____________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   17. Жилищно-бытовые условия: 
   Категория жилья 
   ведомственное,  муниципальное,  приватизированное,  частный дом,  общежитие 
   ___________________________________________________________________________ 
                              (нужное подчеркнуть) 
   Материал стен _____________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Отношение к собственности: 
   собственность            договор аренды, найма         временное размещение 
   ___________________________________________________________________________ 
                              (нужное подчеркнуть) 
   Общая площадь _____________________ прописано _____________________ человек 
   Жилая площадь _____________________________________________________________ 
   Количество комнат _____________________ этаж ______________________________ 
   Наличие удобств ___________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   18. Заключение обследователя ______________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Должность и фамилия обследователя _________________________________________ 
   Подпись лица, проводившего 
   обследование ______________________________________________________________