Приложение к Приказу от 13.10.2008 г № 193

                                     В _____________________ социальной защиты 
                                     населения администрации муниципального 
                                     образования _____________________________ 
                                     муниципальный район Ленинградской области 
                                     _________________________________________ 
                                       (наименование органа социальной защиты 
                                                    населения) 
   от ________________________________________________________________________ 
                        (фамилия, имя, отчество полностью) 
   Адрес: ____________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Тел. ___________________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Возмещение переплаты, образовавшейся по моей вине, в размере __________ 
   ________________________ руб. ____ коп.: 
   обязуюсь производить путем зачисления средств в Сбербанк РФ N _____ на счет 
   N __________.   После  перечисления  средств  в  течение  3  дней  обязуюсь 
   представить в органы социальной защиты населения квитанцию,  подтверждающую 
   перечисление соответствующей суммы. 
   "____" ______________ 200__ года                       ____________________ 
                                                               (подпись) 
   Заявление принято "___" _____________ 200__ года 
   Специалист _________________________            ___________________________ 
                     (подпись)                               (Ф.И.О.)