Приложение к Приказу от 05.11.2008 г № 211

                                                              Директору Центра 
                                     _________________________________________ 
                                     (наименование муниципального образования) 
                                     _________________________________________ 
                                              (фамилия, имя, отчество) 
                                     от гр. _________________________________, 
                                                        (Ф.И.О.) 
                                     зарегистрированного по адресу: __________ 
                                     _________________________________________ 
                                     Паспорт: серия __________________________ 
                                     N __________, выдан _____________________ 
                                     _________________________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу принять моего ребенка ___________________________________________ 
                                             (Ф.И.О., дата рождения) 
   на социальное обслуживание отделением _____________________________________ 
                                            (наименование отделения Центра) 
   на условиях _______________________________________________________________ 
                          (бесплатно, частичной оплаты - указать) 
       С  условиями  приема  и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых 
   услуг,   порядком   оплаты  услуг,  правилами  поведения  при  обслуживании 
   ознакомлен(а). 
       Дата заполнения _________________ Подпись __________________ 
       Заключение директора Центра 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       Подпись ______________________    Дата ________________________