Приложение к Приказу от 05.11.2008 г № 211

                                                                     Директору 
                                                        учреждения социального 
                                                        обслуживания населения 
                                     _________________________________________ 
                                     (наименование муниципального образования) 
                                     _________________________________________ 
                                              (фамилия, имя, отчество) 
                                     от гр. _________________________________, 
                                                (фамилия, имя, отчество) 
                                     Адрес проживания 
                                     _________________________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу принять _________________________________________________________ 
   на обслуживание отделением ________________________________________________ 
                                   (наименование отделения учреждения) 
   в   связи   со   сложившейся   трудной  жизненной  ситуацией,  связанной  с 
   ___________________________________________________________________________ 
                                (указать причину) 
   на срок _______________________ 
       С  условиями принятия на обслуживание и снятия с обслуживания, перечнем 
   предоставляемых   услуг,   порядком   предоставления  услуг  ознакомлен(а). 
   Договорные  обязательства  по организации социального обслуживания обязуюсь 
   выполнять. 
       Дата заполнения __________________________ Подпись ____________ 
       Заключение учреждения 
       _______________________________________________________________ 
       Подпись _____________________ Дата _____________