Приложение к Приказу от 25.06.2009 г № 141

Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
и социального развития                      Форма N 025-12/у _______
Российской Федерации
________________________________                 утверждена приказом
(наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
учреждения)                            от 22.11.2004 N 255
________________________________
________________________________
(адрес)

Код ОГРН

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

N медицинской карты ____________ Дата

┌─┬─┬─┐
страхового

2. Номер

полиса ОМС

3. СНИЛС

4. Пациент: код   <1>

ф.и.о.

5. Пол   <2>   :             1 - муж.; 2 - жен.

6. Дата рождения

7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)   <2>   :

8. Адрес регистрации по месту жительства   <2>   :

9. Житель   <2>   :                           1 - город; 2 - сел.

10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий;
4  неработающий; 5  пенсионер; 6  военнослужащий, код       ;7членсемьивоеннослужащего;8безопределенногоместажительства

11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ┌─┐, 6 - ребенок-инвалид,
│ │
7 - инвалид с детства, 8 - снята                                                                              └─┘

12. Специалист: код											ф.и.о.
13. Специалист: код <3>											ф.и.о.
14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
15. Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив.
16. Цель посещения: 1 - заболевание; 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
17. Результат обращения <4> : случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, 10 - санаторно-курортная карта

--------------------------------

<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.

<2> Заполняется при разовом обращении пациента (например, иногородний).

<3> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.

<4> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

18. Диагноз код МКБ

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)   <1>   :

20. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет:    1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят;    в т.ч. 4 - по выздоровлению

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;

13 - полученная в результате террористических действий

23. Диагноз код

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)   <1>   :

25. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет:  1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят,    в т.ч. 4 - по выздоровлению

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз

Код МКБ - 10

Дата регистрации изменяемого диагноза:

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение
29.1. По уходу: пол 1 - муж.; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1. __________________________; 30.2. _________________________; 30.3. __________________________; 30.4. _________________________.

--------------------------------

<1> При оплате по посещении проставляется код посещения или стандарта

медицинской помощи (СМП), КЭС.