Приложение к Постановлению от 28.03.2011 г № 71
(Форма)
________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (проживающей) по адресу:
________________________________________________
(индекс и адрес регистрации места жительства)
дата и место рождения __________________________
________________________________________________
контактный телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт ______________, выданный __________________________________________
(серия, номер) (наименование органа, выдавшего паспорт,
__________________________________________________________________________,
дата выдачи)
в состав участников мероприятий по обеспечению жильем педагогических
работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках
реализации долгосрочной целевой программы "Приоритетные направления
развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы".
Изъявляю желание быть обеспеченным жильем в ___________________________
(наименование населенного пункта,
__________________________________________________________________________.
в котором гражданин желает быть обеспеченным жилым помещением)
Состав семьи (указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении
жильем): супруг (супруга): _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт ______________, выданный __________________________________________
(серия, номер) (наименование органа, выдавшего паспорт,
__________________________________________________________________________,
дата выдачи)
проживает по адресу: _____________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное
вычеркнуть)______________, выданное (выданный) ____________________________
(серия, номер) (наименование органа,
__________________________________________________________________________,
выдавшего документ, дата выдачи)
проживает по адресу: _____________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное
вычеркнуть) _____________, выданное (выданный) ____________________________
(серия, номер) (наименование органа,
__________________________________________________________________________,
выдавшего документ, дата выдачи)
проживает по адресу: _____________________________________________________.
Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи
(указываются члены семьи, нуждающиеся в обеспечении жильем):
_________________________________________________________ _______________,
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) (дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт) _______________________________________,
(ненужное вычеркнуть) (серия, номер)
выданное (выданный) _______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ,
__________________________________________________________________________;
дата выдачи)
_________________________________________________________ _______________,
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) (дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт) ____________ __________________________,
(ненужное вычеркнуть) (серия, номер) (наименование органа,
выдавшего документ,
выданное (выданный) _______________________________________________________
дата выдачи)
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________ ______________________,
(фамилия, имя, отчество, родственные отношения) (дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт) _______________________________________,
(ненужное вычеркнуть) (серия, номер)
выданное (выданный) _______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
__________________________________________________________________________.
С указанными членами семьи:
а) поставлен на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий
до 1 марта 2005 года ______________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
__________________________________________________________________________;
реквизиты правового акта)
б) признан нуждающимся в улучшении жилищных условий после 1 марта 2005 года
__________________________________________________________________________;
(наименование органа местного самоуправления, реквизиты правового акта)
в) признан не имеющим жилья на территории муниципального образования,
выбранного для проживания, ________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления,
__________________________________________________________________________.
реквизиты правового акта)
С условиями участия в мероприятиях по обеспечению жильем педагогических
работников по договору найма специализированного жилого помещения в рамках
реализации долгосрочной целевой программы "Приоритетные направления
развития образования Ленинградской области на 2011-2015 годы" ознакомлен,
обязуюсь их выполнять.
______________________________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
"___" _______________ 20__ года
Совершеннолетние члены семьи:
1) ___________________________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"__" ____________ 20__ года
2) ___________________________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"__" ____________ 20__ года
3) ___________________________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"__" ____________ 20__ года
4) ___________________________________________________ ___________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
"__" ____________ 20__ года
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
5) _______________________________________________________________________.
(наименование документа и его реквизиты)
Отметка о приеме документов <*>
Дата представления полного комплекта документов, включенных
в настоящий перечень, "__" __________ 20__ года
____________________________________ _________ ____________________________
(должность ответственного работника) (подпись) (фамилия, инициалы)--------------------------------
<*> Заполняется лицом, принявшим документы в органе местного самоуправления.