Приложение к Приказу от 29.03.2011 г № 7 Порядок

                                 СВЕДЕНИЯ
          О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА НОВОРОЖДЕННОМУ
         В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ОТДЕЛЕНИИ ВЫХАЖИВАНИЯ
        НЕДОНОШЕННЫХ, ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ, ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Наименование учреждения: __________________________________________________
Адрес учреждения: _________________________________________________________
Пациент (мать ребенка):
Фамилия: ___________________ Имя: _______________ Отчество: _______________
Дата рождения: _____________ Пол ребенка: _________
Адрес, телефон: ___________________________________________________________
Наименование субъекта: ____________________________________________________
Населенный пункт: _________________________________________________________
Улица: __________________________________ дом ______ кор. ______ кв. ______
Дата обследования: ______________________
Результат обследования: (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) _____
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____________
Обследование проводил: Фамилия _____________________ Имя __________________
Отчество ___________________ должность ____________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
___________________________________________________________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отсутствие
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с
потенциальным ототоксическим эффектом
Представляется в ЛОГУЗ "ДКБ" еженедельно!