Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 23 Административный регламент

Министерство здравоохранения                       Медицинская документация
и медицинской промышленности                       Форма N 160/у
Российской Федерации
____________________________                   Утверждена Минздравмедпромом
Наименование учреждения                        Российской Федерации
                                               Приказ от 03.07.1995 N 195

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                 НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ
Ребенок ___________________________________________________________________
                        Ф.И.О., число, месяц, год рождения
Поступил
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 наименование и адрес учреждения, где находится ребенок, дата поступления
                              ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других
заболеваний,   вредных   привычек:   пьянство,   курение   и  др.;  течение
беременности и родов у матери)
Матери ____________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, рост _____________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом
Комитета по здравоохранению Ленинградской области N __ от "__" _____ 200 г.
В составе:
Председателя ______________________________________________________________
                Ф.И.О.                  должность                 подпись
Членов комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П.                    Подписи:
                         Дата освидетельствования "___" ________ 200 __год.
Заполняется   в  двух  экземплярах,  1-й  направляется  в  органы  опеки  и
попечительства, 2-й экземпляр остается в учреждении, где находится ребенок.