Приложение к Приказу от 27.09.2011 г № 23

                                                  Личное дело N ___________
                    ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
       "ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АРХИВ В Г. ВЫБОРГЕ"
                                (ГКУ ЛОГАВ)

                                  АНКЕТА
           пользователя, работающего в читальном зале ГКУ ЛОГАВ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Место работы (учебы) и должность _______________________________________
___________________________________________________________________________
                  (название учреждения, адрес и телефон)
5. Образование, ученая степень, звание ____________________________________
6. Занимался ли ранее в (название архива) и когда _________________________
7. Основание для проведения исследований (направление какой организации или
по личному заявлению) _____________________________________________________
8. Название темы, хронологические рамки ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Цель работы (вид и форма использования архивной информации) ____________
___________________________________________________________________________
10. Место регистрации, телефон ____________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Место проживания, телефон _____________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
                         ОБЯЗАТЕЛЬСТВО-СОГЛАШЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
ознакомлен(а)   с   "Правилами   работы   пользователей  в  читальном  зале
государственного     казенного    учреждения    "Ленинградский    областной
государственный архив в г. Выборге" и предупрежден об ответственности за их
нарушение.
    Предупрежден   об  ответственности  за  использование  конфиденциальной
информации  (сведений, составляющих служебную тайну, сведений, составляющих
коммерческую  тайну,  сведений  о  личной  и семейной тайне гражданина, его
частной  жизни, а также сведений, создающих угрозу безопасности гражданина)
в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата _______________ Подпись пользователя _____________________
Засвидетельствовано _______________________________________________________
                        (подпись заведующего читальным залом ГКУ ЛОГАВ)