• Главная
• Приложения
• 2011
• Октябрь
• 21
• Приложение к Приказу от 21.10.2011 г № 57 Административный регламент

Приложение к Приказу от 21.10.2011 г № 57 Административный регламент

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В комитет по агропромышленному
и рыбохозяйственному комплексу
Ленинградской области
______________________________
___________ (Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _____ N _______
выдан _______________________,
дата выдачи _______________ г.
Место регистрации ____________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  зарегистрировать  в качестве  специалиста в области ветеринарии,
занимающегося предпринимательской деятельностью, __________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. получателя услуги полностью)
Виды планируемых к оказанию ветеринарных услуг: _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес   осуществления   предпринимательской   деятельности   в  области
ветеринарии _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Также сообщаю следующие сведения:
Номер  записи  о государственной регистрации сведений об индивидуальном
предпринимателе    в   Едином   государственном   регистре   индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________.
К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (указать  -  оригинал или
копия, а также количество представленных экземпляров каждого документа):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________.
Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
Прошу   уведомить   о  регистрации  (отказе  в  регистрации)  следующим
способом (выбирается один вариант по усмотрению заявителя):
┌─┐
│ │ направить уведомление по почте на адрес ___________________________
└─┘
_______________________________________________________________________
┌─┐
│ │ направить уведомление по электронной почте на адрес _______________
└─┘
_______________________________________________________________________
Выдачу  итогового  документа о регистрации (отказе в регистрации) прошу
осуществить  следующим  способом  (выбирается  один  вариант  по усмотрению
заявителя):
┌─┐
│ │  при     личной   явке     в    комитет   по   агропромышленному  и
└─┘
рыбохозяйственному комплексу Ленинградской области ____________________
_______________________________________________________________________
┌─┐
│ │ при явке представителя по доверенности ____________________________
└─┘
_______________________________________________________________________
┌─┐
│ │ направить документы по почте на адрес _____________________________
└─┘
______________________________________________________________________.
_______________________________   "__" ___________ 20__ г.
(расшифровка подписи заявителя)
Документы приняты "__" ____________ 20__ г.
Регистрационный N _________________________
Документы принял: _________________________________________________________
(Ф.И.О., и подпись специалиста, принявшего документы)
Расписка-уведомление
___________________________________________________________________
Регистрационный N заявления _________________ дата _________________

    Принял _________ /_______________________/ ___________ 20__ г.
           (подпись)   (расшифровка подписи)

• Главная
• Приложения
• 2011
• Октябрь
• 21
• Приложение к Приказу от 21.10.2011 г № 57 Административный регламент