Приложение к Приказу от 23.11.2011 г № 28 Административный регламент

                                   Вице-губернатору Ленинградской области -
                                   председателю Комитета правопорядка и
                                   безопасности А.Д.Бурлакову
                                   от _____________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                   _______________________________________,
                                   проживающего(ей) по адресу:
                                   ________________________________________
                                        (указывается адрес регистрации
                                   _______________________________________,
                                       гражданина по месту жительства)
                                   ________________________________________
                                               (номер телефона)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании  п.  10  ст.  5  Федерального  закона  от 20 августа 2004
N  113-ФЗ  "О  присяжных  заседателях  федеральных судов общей юрисдикции в
Российской  Федерации"  прошу  внести  изменения  в общий (запасной) список
кандидатов в присяжные заседатели Ленинградской области в части исправления
(уточнения) сведений, содержащихся в указанном списке, а именно: __________
                                                                  (указать,
___________________________________________________________________________
    какие сведения подлежат изменению (уточнению), и указать правильные
                          (актуальные) сведения)
Приложение: _______________________________________________________________
             (документ, подтверждающий необходимость внесения исправлений
___________________________________________________________________________
      в списки кандидатов в присяжные заседатели, касающихся сведений
                    о кандидатах в присяжные заседания)
"__" __________ 20__ г.  _____________  ___________________________________
        Дата               (подпись)                 (Ф.И.О.)