Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 33

                          Адресат  Государственное казенное учреждение
                                   "Ленинградский областной государственный
                                   архив в г. Выборге"
                          _________________________________________________
                              (наименование архивного учреждения куда
                                направляется запрос, почтовый адрес)
                          Заявитель _______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество, год рождения)
                          Документ, удостоверяющий личность:
                          _________________________________________________
                              (вид документа, номер, кем и когда выдан)
                          Адрес заявителя: ________________________________
                          Контактный телефон: _____________________________

                                  ЗАПРОС
Запрашиваемый документ или информация _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ необходим для представления в ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)
Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом
Представитель физического лица по доверенности: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доверенность: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (кем и когда выдана)
Отметить необходимое
Документ прошу выдать на руки
Документ прошу выслать по почте <*>
Дата составления                                      Подпись заявителя <*>
--------------------------------
<*> Высылается по почте заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.