Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 35

                               Адресат: Государственное казенное учреждение
                                        "Ленинградский областной
                                        государственный архив в г. Выборге"
                                        ___________________________________
                                        (наименование архивного учреждения,
                                             куда направляется запрос,
                                                 почтовый адрес)
                               Заявитель __________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                               Адрес заявителя: ___________________________
                               Контактный телефон: ________________________

                                  ЗАПРОС
Запрашиваемый документ или информация _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ необходим для представления в ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать орган, организацию, куда будет передан документ или копия
                                документа)
Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом
Представитель физического лица по доверенности: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доверенность: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (кем и когда выдана)
Отметить необходимое
Документ прошу выдать на руки
Документ прошу выслать по почте <*>
Дата составления                                      Подпись заявителя <*>