Приложение к Приказу от 29.03.2005 г № 33

Правоустанавливающим документом не является.
Составлен по фактическому пользованию.
ЛЕНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ код 47
Филиал ГУ "Леноблинвентаризация"
___________________________ БТИ
(наименование)
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
на объекты внешнего благоустройства
Наименование объекта:
_________________________________________________
(наименование объекта зеленых насаждений)
адрес объекта                      Ленинградская область
или                            _______________________________
местоположение                        район, муниципальный район
_______________________________
волость, поселение
_______________________________
населенный пункт
_______________________________
микрорайон, квартал, улица,
N дома, корпус
Составлен по состоянию на ___________________

Реестровый номер

Кадастровый (условный) номер

Инвентарный номер

Год ввода в эксплуатацию _______
Согласовано:                   Форма технического паспорта
"___" ____ 200 _ г. ___________        утверждена приказом начальника
(должность)        ГУ "Леноблинвентаризация"
_______________________________        от 29.03.2005 N 33
(наименование организации)
_________________
(подпись)
I. Сведения о принадлежности

Дата регистрации	Наименование организации	Документы, подтверждающие принадлежность	Долевое участие

                          II. Общие сведения

N п/п	Наименование	Длина (пог. м), площадь (кв. м)	Кол-во, шт.	Состояние
				хор.	уд.	неуд.
1	2	3	4	5	6	7
1	Длина улицы (проезда)		х	х	х	х
	в том числе озелененной части		х	х	х	х
2	Общая площадь объекта		х	х	х	х
	в том числе под:	х	х	х	х	х
	деревьями
	до 15 лет	х
	от 15 до 25 лет	х
	свыше 25 лет	х
	кустарниками
	до 5 лет	х
	от 5 до 10 лет	х
	свыше 10 лет	х
	цветниками		х	х	х	х
	газонами (без дер.)		х	х	х	х
	а) обыкновенными		х	х	х	х
	б) партерными		х	х	х	х
	в) луговыми		х	х	х	х
	покрытием		х	х	х	х
	а) асфальтовым		х	х	х	х
	б) щебеночным, гравийным		х	х	х	х
	в) плитами		х	х	х	х
	г) грунтовым улучшен.		х	х	х	х
	д) грунтовым		х	х	х	х
	строениями		х	х	х	х
	сооружениями		х	х	х	х
	водоемами		х	х	х	х

                    III. Журнал подсчета площадей

N участка	Наименование	Формула подсчета площадей	Площадь, кв. м
1	2	3	4

    IV. Конструктивные элементы сооружения и определение износа
________________________________                         СБОРНИК N __
наименование, N учетного участка                         ТАБЛИЦА N __

N п/п	Наименование конструктивных элементов	Описание элемента	Признаки износа	Удельн. вес по таблице	Ценностные коэффициенты	Удельн. вес после ЦК	Процент износа	Проц. износа к строению
1	2	3	4	5	6	7	8	9



			Итого:	100

Процент износа, приведенный к 100 =
            V. Прочие сооружения (заборы, ворота и т.п.)

Литера	Наименование сооружения	Материал и конструкция	Размеры, м	Площадь, кв. м	Объем, куб. м	Процент износа, %
			Длина	Ширина	Высота (глубина)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

               VI. Строения, сооружения и их стоимость

N по плану	Наименование и краткая характеристика	N сборника	N таблицы	Измеритель	Стоим. измерителя по таблице	Надбавка к стоим. измерителя	Коэффициент к стоим. измерителя	Стоим. измерителя с поправками	Количество	Восстановительная стоимость в ценах 1969 г., руб.	Износ, %	Действительная стоимость в ценах 1969 г., руб.	Балансовая стоимость, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14


									Итого:

        Поправки к стоимости измерителя строений, сооружений

Наименование строения, сооружения	Тип поправки	Величина	Описание

        VII. Деревья, кустарники, газоны, газоны без деревьев,
                        цветники, их стоимость

N учетного участка	Площадь учетного участка, кв. м	Вид насаждений	N деревьев	Порода	Диаметр, см, на высоте 1,3 м	Возраст	Формирующиеся, шт.	Количество	Состояние	N сборника	N таблицы	Измеритель	Стоимость измерителя по таблице	Надбавки к стоимости измерителя	Коэффициенты к стоимости измерителя	Стоимость измерителя с поправками	Количество	Восстановительная стоимость в ценах 1969 г., руб.	Норм. срок службы, лет	Остат. срок службы, лет	Износ, %	Действительная стоимость в ценах 1969 г., руб.	Балансовая стоимость, руб.
								пог. м	шт.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25


																			Всего:

              Поправки к стоимости измерителя насаждений

Наименование насаждения	Тип поправки	Величина	Описание

                 VIII. Общая стоимость объекта, руб.

Строения	Сооружения	Зеленые насаждения	Всего
Восстановительная	Действительная	Балансовая	Восстановительная	Действительная	Балансовая	Восстановительная	Действительная	Балансовая	Восстановительная	Действительная	Балансовая

      IX. Перечень документов, приложенных к настоящему паспорту

N п/п	Наименование	Дата составления	Масштаб	Количество листов	Примечание
1
2

     "___" _____________ 200 _ г.      Исполнил _________________
     "___" _____________ 200 _ г.      Проверил _________________
     "___" _____________ 200 _ г.      Начальник БТИ ____________
                     X. Последующие обследования
     "___" _____________ 200 _ г.      Исполнил _________________
     "___" _____________ 200 _ г.      Проверил _________________
     "___" _____________ 200 _ г.      Начальник БТИ ____________