Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 14-П План

Форма направления на плановое серологическое обследование населения ≪*> ______________ района (города) для изучения коллективного иммунитета к полиомиелиту в 2012 году


N п/п Ф.И.О. обследуемого Возраст обследуемого Дата забора крови Дата последней прививки Результат исследования
1 тип 2 тип 3 тип
1

Ф.И.О. и роспись лица, производившего забор
крови и заполнение направления               ______________________________
--------------------------------

<*> Указать название населенного пункта.
<**> Указать количество полных лет. Направление заполняется в 2-х экземплярах (представить на бумажном и электронном носителе).