Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 14-П План

Форма направления на плановое серологическое обследование населения &Lt;*> ______________ района (города) для изучения коллективного иммунитета к дифтерии и столбняку в 2012 году

N п/п	Ф.И.О. обследуемого	Возраст обследуемого	Дата забора крови	дифтерия	столбняк
				Дата последней прививки	Результат исследования	Дата последней прививки	Результат исследования
1
2

Ф.И.О. и роспись лица, производившего забор
крови и заполнение направления               ______________________________
--------------------------------

<*> Указать название населенного пункта.
<**> Указать количество полных лет. Направление заполняется в 2-х экземплярах (представить на бумажном и электронном носителе).