Приложение к Приказу от 15.02.2012 г № 2 Административный регламент

Форма обращения в комиссию по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг руководителя государственного учреждения здравоохранения ленинградской области

                                     Председателю Комиссии
                                     по выдаче разрешения на предоставление
                                     платных медицинских услуг
    Прошу рассмотреть вопрос о выдаче _____________________________________
          (полное наименование государственного учреждения здравоохранения)
специального  разрешения  на  предоставление  за  плату медицинских услуг в
соответствии с лицензией рег. N __________________ от _____________________
срок действия до _________________________
    по адресу: _______________________________________
    по следующим видам деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель
государственного учреждения здравоохранения ___________  __________________
                                             (подпись)         (Ф.И.О.)
М.П.