Приложение к Приказу от 08.04.2005 г № 91 Положение

ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ХПН (нужное обвести) РАЗДЕЛ 1 - идентификация 1. Учреждение, отделение ____________________________________________ 2. Ф.И.О. больного __________________________________________________ 3. Пол: 1 - мужчина, 2 - женщина 4. Дата рождения (число, месяц, год), возраст _______________________ 5. Адрес, почтовый индекс, телефон __________________________________ _____________________________________________________________________ РАЗДЕЛ 2 - сведения о заболевании 1. Диагноз_(по МКБ 10) ______________________________________________ 2. Дата установления (число, месяц, год)_____________________________ 3. Давность заболевания до установления диагноза ____________________ 4. Способ установления диагноза: 1 - клинический, 2 - лабораторный, 3 - биопсия. 5. Наличие ХПН: 1 - ХПН-1, 2 - ХПН-2, 3 - ХПН-3, 4 - нет. 6. Артериальная гипертензия: 1 - да, 2 - нет 7. Рост (в см) _____________________ 8. Вес (в кг) ______________________ 9. Назначенное лечение (диета, препараты) ___________________________ _____________________________________________________________________ 10. Последние лабораторные данные: Общий белок крови ________________ Креатинин крови <*> _______________ Мочевина крови __________________ Клубочковая фильтрация ____________ Гемоглобин <*> __________________ Суточная протеинурия_______________ Культура мочи ___________________ Белок мочи <*> ______ Удельный вес <*> _________ Цилиндры <*> _______ Лейкоциты <*> _______ Эритроциты <*> ___________ Соли <*> ___________ Бактерии _________________ Дата заполнения ________________________ Лечащий врач _______________________ (Ф.И.О.) ________ Заведующий отделением ______________ (Ф.И.О.) ________ -------------------------------

<*> Обязательные исследования