Приложение к Приказу от 08.04.2005 г № 91 Положение
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ХПН
(заполняется нефрологом ЛОКБ)
РАЗДЕЛ 1 - идентификация
1. Номер в регистре _________________________________________________
2. Учреждение, отделение ____________________________________________
3. Ф.И.О. больного __________________________________________________
4. Пол: 1 - мужчина, 2 - женщина
5. Дата рождения (число, месяц, год), возраст _______________________
6. Адрес, почтовый индекс, телефон __________________________________
_____________________________________________________________________
РАЗДЕЛ 2 - сведения о заболевании
1. Диагноз __________________________________________________________
2. Дата установления ________________________________________________
3. Давность заболевания до установления диагноза ____________________
4. Способ установления диагноза:
а - клинический, б - лабораторный, в - биопсия.
5. Подтверждение диагноза: 1 - да, 2 - нет.
6. Способ подтверждения диагноза:
а - клинический, б - лабораторный, в - биопсия.
7. Наличие ХПН: 1 - ХПН 1а, 2 - ХПН 1б, 3 - ХПН 2а, 4 - ХПН 2б,
5 - ХПН 3а, 6 - ХПН 3б, нет.
8. Динамика ХПН: 2005 - , 2006...., 2007...., 2008...., 2009..., нет
9. Рост (в см) _______________
10. Вес (в кг) ________________
11. Дата постановки на учет (число, месяц, год) _____________________
ТАБЛИЦА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
| ДАТА |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вес (кг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Диурез (ml) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Эритроциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Гемоглобин |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЦП |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Лимфоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
| СОЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Креатинин крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Мочевина крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сахар крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| K+ крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Na+ крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Общий белок |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Альбумин |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Билирубин |
|
|
|
|
|
|
|
|
| АЛТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| АСТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Р крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ca (общ.) крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ca (++) крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Щелочная фосфотаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Fe сыворотки |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ПТГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Т3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Т4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Диурез (min) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Креатинин мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Клуб. фильтрация |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кан. реабсорбция |
|
|
|
|
|
|
|
|
| СПБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ТАБЛИЦА ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ
РАЗДЕЛ 3 - группы диспансерного учета
1. Обсервационная - контроль лабораторных показателей 1 раз
в 6 месяцев.
2. Контролируемая - контроль лабораторных показателей 1 раз
в 3 месяца.
3. Перманентно контролируемая - контроль лабораторных показателей
1 раз в месяц.
РАЗДЕЛ 4 - исход наблюдения
1 - продолжение наблюдения,
2 - начало гемодиализа, перитонеального диализа, дата __________,
3 - трансплантация почки, трупная, родственная, дата ___________,
4 - смерть, дата ___________,
5 - выбывание из-под наблюдения по другим причинам (...),
Дата __________
Ответственный врач (Ф.И.О.)