Приложение к Распоряжению от 27.03.2012 г № 288-Р Рекомендация
Карта углубленной диспансеризации подростка
1. ________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводящей диспансеризацию)
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
4. Адрес __________________________________________________________________
5. Образовательное учреждение _____________________________________________
6. Осмотры врачей-специалистов:
| N
п/п |
Специальность врача |
Дата
осмотра |
Код диагноза
по МКБ-10 |
в т.ч. впервые
выявленный |
| 1. |
Педиатр |
|
|
|
| 2. |
Детский хирург |
|
|
|
| 3. |
Невролог |
|
|
|
| 4. |
Офтальмолог |
|
|
|
| 5. |
Отоларинголог |
|
|
|
| 6. |
Детский стоматолог |
|
|
|
| 7. |
Травматолог-ортопед |
|
|
|
| 8. |
Акушер-гинеколог |
|
|
|
| 9. |
Детский уролог-андролог |
|
|
|
| 10. |
Дополнительные консультации
врачей-специалистов (вписать) |
|
|
|
7. Лабораторные и функциональные методы исследования <*>
| N
п/п |
Перечень исследований |
Дата
исследования |
Отклонения от нормы |
| 1. |
Клинический анализ крови |
|
|
| 2. |
Общий анализ мочи |
|
|
| 3. |
Уровень глюкозы в крови |
|
|
| 4. |
Дополнительные исследования
(вписать) |
|
|
--------------------------------
медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за
подростком.
8. Комплексное заключение врача-педиатра (врача общей практики):
Диагноз: 1. _______________________ МКБ _________, в т.ч. впервые _________
2. _______________________ МКБ _________, в т.ч. впервые _________
3. _______________________ МКБ _________, в т.ч. впервые _________
4. _______________________ МКБ _________, в т.ч. впервые _________
5. _______________________ МКБ _________, в т.ч. впервые _________
9. Оценка физического развития: масса (кг) _______, рост (см) ________
Нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий
рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)
10. Инвалидность: с рождения, приобретенная, установлена впервые за
отчетный период (нужное подчеркнуть) по заболеванию (МКБ) _________________
11. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)
12. План лечебно-оздоровительных мероприятий
| Вид/место оказания медицинской помощи |
Код
по МКБ-10 |
Выполнение |
| 1. Дополнительное
обследование |
В муниципальном ЛПУ |
|
|
|
В областных ЛПУ |
|
|
|
В ФСМУ |
|
|
| 2. Лечение |
В амбулаторно-поликлинической сети |
|
|
|
В стационаре муниципального уровня |
|
|
|
В стационаре областного уровня |
|
|
|
В стационаре федерального уровня |
|
|
|
В санатории |
|
|
|
ВМП |
|
|
| 3. "Д" учет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Дата завершения диспансеризации (число, месяц, год): __________________
14. Врач-педиатр участковый (врач общей практики (семейный врач),
врач-педиатр)
_______________________ ____________________________
(Фамилия, И.О.) (подпись)