Приложение к Приказу от 23.04.2012 г № 9

                               В   комитет   экономического   развития    и
                               инвестиционной  деятельности   Ленинградской
                               области
                               193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3

                              ЗАЯВЛЕНИЕ N ___
о переоформлении лицензии РАП/______-47-000
Основание для переоформления (ненужное зачеркнуть):
- изменение наименования юридического лица;
- изменение места нахождения юридического лица;
- изменение количества территориально обособленных подразделений;
- сокращение количества территориально обособленных подразделений;
- продление срока действия лицензии;
- невозможность использования документа в связи с его порчей или утратой.
Организационно-правовая форма лицензиата:
старая ____________________________________________________________________
новая _____________________________________________________________________
Наименование лицензиата:
старое ____________________________________________________________________
новое _____________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата:
старое ____________________________________________________________________
новое _____________________________________________________________________
Места нахождения обособленных подразделений (новые):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обособленные подразделения, деятельность на которых не осуществляется:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия лицензии ____________________________________________________
Дата   наступления   обстоятельств,   повлекших   за  собой  переоформление
документа, подтверждающего наличие лицензии: "___" ____________ 201__ г.
Дата подачи заявления: "___" ____________ 201__ г.
Руководитель организации __________________________________________________
                                 (подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.
Ф.И.О. доверенного лица  заявителя  (реквизиты  документа,  удостоверяющего
личность доверенного лица): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:
"___" ______________ 201__ г.   ___________________________________________