Приложение к Постановлению от 18.03.2013 г № 71

(Форма)
                               АКТ ПРОВЕРКИ
               комитетом по культуре Ленинградской области,
            уполномоченным в области сохранения, использования,
              популяризации и государственной охраны объектов
                  культурного наследия, физического лица
                               N __________
____________________________              _________________________________
  (место составления акта)                 (дата и время составления акта)
    "__" _________ 20__ года по адресу: ___________________________________
                                            (место проведения проверки)
на основании ______________________________________________________________
              (реквизиты распоряжения о проведении проверки (номер, дата),
___________________________________________________________________________
 фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) руководителя, заместителя
___________________________________________________________________________
         руководителя комитета по культуре Ленинградской области,
               издавшего распоряжение о проведении проверки)
проведена проверка в отношении ____________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)
                                          физического лица)
    Продолжительность проверки: ___________________________________________
                                               (дней/часов)
    С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при
проведении выездной проверки): ____________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),
___________________________________________________________________________
                           подпись, дата, время)
    Лицо (лица), проводившее проверку: ____________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),
___________________________________________________________________________
               должность лица (лиц), проводившего проверку;
___________________________________________________________________________
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
___________________________________________________________________________
  указываются фамилии, имена, отчества (в случае если имеются), должности
___________________________________________________________________________
экспертов и(или) наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
___________________________________________________________________________
   свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,
                         выдавшего свидетельство)
    При проведении проверки присутствовали: _______________________________
                            (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)
___________________________________________________________________________
           физического лица, его уполномоченного представителя,
___________________________________________________________________________
         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены  нарушения  обязательных  требований  в  области   сохранения,
использования, популяризации и государственной охраны объектов  культурного
наследия (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
             (характер нарушений; лица, допустившие нарушения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
    выявлены  факты   невыполнения   предписаний   комитета   по   культуре
Ленинградской области (департамента государственной  охраны,  сохранения  и
использования объектов культурного наследия): _____________________________
__________________________________________________________________________;
    нарушений не выявлено.
    Прилагаемые документы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
                                       ____________________________________
    С актом проверки ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил:
___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) физического лица,
                    его уполномоченного представителя)
                                               "__" _____________ 20__ года
                                    _____________   _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
Пометка об отказе в ознакомлении
с актом проверки:
_____________________________________            __________________________
(подпись уполномоченного должностного              (расшифровка подписи)
 лица (лиц), проводившего проверку)