Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6

(оформляется на фирменном бланке)
               Кому:
                                                Адрес:

                                Уведомление
          о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата
    В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", распоряжением комитета  по
здравоохранению Ленинградской области от "__" ____________20__ г. N _____ и
на основании заявления лицензиата от "__" ________ 20__ г. (регистрационный
N _______________) прекратить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление ____________________________ деятельности N  ____________  от
"__" ____________ 20__ г.,  предоставленной  комитетом  по  здравоохранению
Ленинградской области.
Наименование лицензиата: __________________________________________________
Адрес местонахождения лицензиата:
___________________________________________________________________________
ИНН __________________________;
ОГРН _________________________.
_______________________ _________________________ _________________________
     (должность         (подпись уполномоченного   (Ф.И.О. уполномоченного
уполномоченного лица)              лица)                     лица)
Исполнитель (ФИО), Тел.