Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
___________________________________________________________________________
________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения лицензиатом лицензионных требований
при осуществлении отдельных видов деятельности
N _________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________; ОГРН/ГРН _____________________________;
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________ 20__ г. С __ час. __ мин. Продолжительность ________
"__" _________________ 20__ г. С __ час. __ мин. Продолжительность ________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
установлено, что юридическое лицо / индивидуальный предприниматель по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________ деятельность по Лицензии
N _____ от _____________, выданной ________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
не осуществляет:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается: наличие/отсутствие вывески, наличие другой организации,
наличие/отсутствие поста охраны, расторжение договора и др. фактические
обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии проверяемого лица
на объекте)
На основании изложенного провести проверку соблюдения лицензионных
требований при осуществлении деятельности не представляется возможным.
________________________________
подпись проверяющего
________________________________
подпись иных лиц