Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений лицензионных требований
от "__" _____________ 20__ г. N _________
______________________________ ______________________________
(место составления предписания) (дата составления предписания)
______________________________
(время составления)
Комитетом по здравоохранению Ленинградской области была проведена
______________________________________________________ проверка в отношении
(плановая/внеплановая; выездная/документарная)
___________________________________________________________________________
Место нахождения: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, включая места нахождения территориально обособленных
подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской
деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления медицинской деятельности)
Согласно акту от ________________ N _________ в ходе проверки были выявлены
следующие нарушения (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки, с
указанием конкретных адресов мест осуществления медицинской деятельности,
где выявлены нарушения):
1. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
С целью устранения нарушений необходимо:
(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных
требований):
1. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
Нарушения должны быть устранены в срок до "__" _________ 20__ г.
В случае неисполнения предписания в срок должностное лицо будет привлечено
к административной ответственности в соответствии со статьей 19.5 КоАП РФ.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: _________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
ответственность, подпись, скрепленная печатью):
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего предписание, подпись)
___________________________________________________________________________
копию предписания получил,
с предписанием ознакомился
___________________________________________________________________________
Предписание прочитано
___________________________________________________________________________
Записано правильно, дополнения и замечания не поступили/поступили _________
(нужное подчеркнуть)
Дополнения и замечания к предписанию: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, от кого поступили, и содержание замечаний)
_________________________ _______________
(должность, фамилия, имя, (дата)
отчество)
В случае отказа от подписи в предписании производится соответствующая
запись.