Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8

                                 Перечень
     заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:
 _________________________________________________________________________
 (Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
  (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги):	Примечание

Руководитель организации-заявителя
(Индивидуальный предприниматель) _____________________________ ФИО, подпись
МП                 "__" ___________ 201_ г.