Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8
Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
Наименование юридического лица/
фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
в лице представителя соискателя лицензии представил, а лицензирующий орган
____________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_______________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии "___" _______________ 201_ г. за N _________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность
┌───┬────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│
│п/п│ │листов│представлено │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│1. │Заявление о предоставлении лицензии на│ │ │
│ │медицинскую деятельность с приложениями │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│2. │Копии учредительных документов юридического│ │ │
│ │лица, засвидетельствованные в нотариальном│ │ │
│ │порядке │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│3. │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на праве│ │ │
│ │собственности или на ином законном основании│ │ │
│ │зданий, строений, сооружений и(или) помещений,│ │ │
│ │необходимых для выполнения заявленных работ│ │ │
│ │(услуг), права на которые не зарегистрированы в│ │ │
│ │Едином государственном реестре прав на│ │ │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│4. │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │соискателя лицензии принадлежащих ему на праве│ │ │
│ │собственности или на ином законном основании│ │ │
│ │медицинских изделий (оборудования, аппаратов,│ │ │
│ │приборов, инструментов), необходимых для│ │ │
│ │выполнения заявленных работ (услуг) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│5. │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │руководителя медицинской организации,│ │ │
│ │заместителей руководителя медицинской│ │ │
│ │организации, ответственных за осуществление│ │ │
│ │медицинской деятельности, руководителя│ │ │
│ │структурного подразделения иной организации,│ │ │
│ │ответственного за осуществление медицинской│ │ │
│ │деятельности: │ │ │
│ │- высшего медицинского образования,│ │ │
│ │послевузовского и(или) дополнительного│ │ │
│ │профессионального образования, предусмотренного│ │ │
│ │квалификационными требованиями к специалистам с│ │ │
│ │высшим послевузовским медицинским образованием в│ │ │
│ │сфере здравоохранения; │ │ │
│ │- сертификата специалиста; │ │ │
│ │- дополнительного профессионального образования│ │ │
│ │и сертификата специалиста по специальности│ │ │
│ │"организация здравоохранения и общественное│ │ │
│ │здоровье"; │ │ │
│ │- стажа работы по специальности не менее 5 лет │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │руководителя структурного подразделения│ │ │
│ │медицинской организации, осуществляющего│ │ │
│ │медицинскую деятельность: │ │ │
│ │- высшего профессионального образования,│ │ │
│ │послевузовского (для специалистов с медицинским│ │ │
│ │образованием) и(или) дополнительного│ │ │
│ │профессионального образования, предусмотренного│ │ │
│ │квалификационными требованиями к специалистам с│ │ │
│ │высшим послевузовским медицинским образованием в│ │ │
│ │сфере здравоохранения; │ │ │
│ │- сертификата специалиста (для специалистов с│ │ │
│ │медицинским образованием); │ │ │
│ │- стажа работы по специальности не менее 5 лет │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│6. │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │индивидуального предпринимателя: │ │ │
│ │- высшего медицинского образования,│ │ │
│ │послевузовского и(или) дополнительного│ │ │
│ │профессионального образования, предусмотренного│ │ │
│ │квалификационными требованиями к специалистам с│ │ │
│ │высшим послевузовским медицинским образованием в│ │ │
│ │сфере здравоохранения, а при намерении│ │ │
│ │осуществлять доврачебную помощь - среднего│ │ │
│ │медицинского образования; │ │ │
│ │- сертификата специалиста по соответствующей│ │ │
│ │специальности │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Копия документа, подтверждающего стаж работы по│ │ │
│ │специальности: │ │ │
│ │- не менее 5 лет - при наличии высшего│ │ │
│ │медицинского образования; │ │ │
│ │- не менее 3 лет - при наличии среднего│ │ │
│ │медицинского образования │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│7. │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │заключивших с соискателем лицензии трудовые│ │ │
│ │договоры работников среднего, высшего,│ │ │
│ │послевузовского и(или) дополнительного│ │ │
│ │медицинского или иного необходимого для│ │ │
│ │выполнения заявленных работ (услуг)│ │ │
│ │профессионального образования и сертификата│ │ │
│ │специалиста (для специалистов с медицинским│ │ │
│ │образованием) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│8. │Копии документов, подтверждающих наличие у│ │ │
│ │заключивших с соискателем лицензии трудовые│ │ │
│ │договоры работников, осуществляющих техническое│ │ │
│ │обслуживание медицинских изделий (оборудования,│ │ │
│ │аппаратов, приборов, инструментов), необходимого│ │ │
│ │профессионального образования и(или)│ │ │
│ │квалификации, │ │ │
│ │либо копия договора с организацией, имеющей│ │ │
│ │лицензию на осуществление соответствующего вида│ │ │
│ │деятельности │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│9. │Доверенность на лицо, представляющее документы│ │ │
│ │на лицензирование │ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии:
Должность сотрудника Руководитель соискателя лицензии
или индивидуальный предприниматель
ФИО, Представитель соискателя лицензии
по доверенности
N _________________
Подпись от "__" __________________
М.П. Подпись заявителя
Лицензирующего органа М.П.