Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8
Регистрационный номер: ________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(далее - медицинская деятельность)
N _______________ от __________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
________ <*> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя
________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
________ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> Нужное подчеркнуть.
┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения │ Новые сведения │
│ │ │ о лицензиате │ о лицензиате │
│ │ │ │(правопреемнике)│
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и│ │ │
│ │полное наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ │ │ │
│ │фамилия, имя и (в случае если│ │ │
│ │имеется) отчество индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │ │ │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │ │
│ │личность индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Адрес места жительства│ │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления│ │ │
│ │лицензируемого вида деятельности │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6. │Государственный регистрационный│ │ │
│ │номер записи о создании юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ │ │ │
│ │Государственный регистрационный│ │ │
│ │номер записи о государственной│ │ │
│ │регистрации индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7. │Данные документа, подтверждающего│Выдан │Выдан │
│ │факт внесения сведений о юридическом│________________│________________│
│ │лице в Единый государственный реестр│(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │юридических лиц или индивидуальном│документ) │документ) │
│ │предпринимателе в Единый│Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │государственный реестр│________________│________________│
│ │индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │________________│________________│
│ │ │N ______________│N ______________│
│ │Адрес места нахождения органа,│ │ │
│ │осуществившего государственную│ │ │
│ │регистрацию │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8. │Данные документа, подтверждающего│Выдан __________│Выдан __________│
│ │факт внесения соответствующих│(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │изменений в единый государственный│документ) │документ) │
│ │реестр юридических лиц │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │________________│________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_______________ │________________│
│ │ │N _____________ │N ______________│
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке│Выдан __________│Выдан __________│
│ │соискателя лицензии на учет в│(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │налоговом органе │документ) │документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │________________│________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_______________ │________________│
│ │ │N _____________ │N ______________│
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11.│Контактный телефон, факс │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│12.│Адрес электронной почты (при│ │ │
│ │наличии) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│13.│Форма получения переоформленной│<*> На бумажном носителе лично │
│ │лицензии │<*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года) │
├───┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14.│Сведения о документе, подтверждающем│Платежное поручение N ___________│
│ │уплату государственной пошлины за│Дата оплаты _____________________│
│ │предоставление лицензии, либо иные│Сумма гос. пошлины ______________│
│ │сведения, подтверждающие факт уплаты│Наименование плательщика ________│
│ │указанной государственной пошлины │_________________________________│
└───┴────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П. "__" _______ 201_ г.