Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении лицензиата осуществлять медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") на территории Ленинградской области
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица │ │
│ │ │ │
│ │фамилия, имя и (в случае если имеется)│ │
│ │отчество │ │
│ │ │ │
│ │данные документа, удостоверяющего личность│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения юридического лица│ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
│ │ │ │
│ │место жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│5. │Лицензируемый вид деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│6. │Адрес места осуществления деятельности,│ │
│ │где лицензиат намерен осуществлять│ │
│ │деятельность │ │
│ │ │ │
│ │Перечень работ (услуг), составляющих│ │
│ │лицензируемый вид деятельности, по│ │
│ │указанному адресу │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│7. │Дата предполагаемого начала осуществления│ │
│ │деятельности │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│8. │Сведения, подтверждающие соответствие│ Указаны в заявлении на │
│ │лицензиата лицензионным требованиям при│ переоформление лицензии │
│ │осуществлении лицензируемого вида│ │
│ │деятельности по адресу, не указанному в│ │
│ │лицензии │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13.│Форма получения переоформленной лицензии │<*> На бумажном носителе лично│
│ │ │<*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года)│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П. "__" _______ 201_ г.
Приложение:
1. Заявление о переоформлении лицензии