Приложение к Постановлению от 29.06.2005 г № 19/157 Образец

УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________

_________________________________________
(фамилия)
_________________________________________
(имя, отчество)
является доверенным лицом кандидата в депутаты ___________
(наименование
_________________________________________________________
представительного органа муниципального образования)

по избирательному округу N ___
_________________________________________________________
(фамилия и инициалы кандидата)

Председатель территориальной                          М.П.
избирательной комиссии       _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Действительно до "__" ______ 2005 г.  "__" _______ 2005 г.
(дата выдачи)