Приложение к Приказу от 18.02.2016 г № 5
Регистрационный номер: ______________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по здравоохранению
Ленинградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
N ________________________ от "__" ______________ 20__ года,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
N ________________________ от "__" ______________ 20__ года,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.| 1 | Организационно-правовая форма | |
| Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | |
| 3 | Фирменное наименование (в случае если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального | |
| 5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 7 | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае если имеется) | |
| 8 | Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа |
| 9 | При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | |
| 9.1 | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы (оказываемые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
| Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
| Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
| Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||
| Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Амбулатория _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Фельдшерский пункт _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Фельдшерско-акушерский пункт ___________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| 10 | При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |
| 10.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций) |
| Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Аптека производственная _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
| Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
| Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации | ||
| Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Амбулатория __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Фельдшерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
| Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":
1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 9 заявления):
по адресу: _________________________________________________________;
свидетельство о праве собственности/договор аренды ______________ серия ________ N ________ от __________ 20__ года, площадь _______;
кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/помещения ________________________;
2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования, соответствующего установленным требованиям (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 10 заявления):
по адресу:_________________________________________
| Наименование оборудования (марка/заводской номер/инвентарный номер) | Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое) |
| N ___________________ от ____________________ | |
| N ___________________ от ____________________ | |
| N ___________________ от ____________________ |
3) сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):
по адресу: _________________________________________
| Фамилия, имя, отчество | Должность | Диплом | Сертификат | Стаж работы (для руководителя аптечной организации) |
| N _________________ от _________________ выдан ______________ квалификация ______ специальность ______ | N _________________ от ________________ до ________________ специальность _____ |
4) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):
по адресу: _________________________________________________
| Фамилия, имя, отчество | Должность | Диплом | Сертификат |
| N ____________________ от ____________________ выдан ________________ квалификация _________ специальность ________ | N _________________ от ________________ до ________________ специальность _______ |
5) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил
(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений
медицинских организаций), выданного в установленном порядке (указываются в
случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):
по адресу: ____________________________________________________________
санитарно-эпидемиологическое заключение N ____ от __________ 20__ года,
бланк N ______________, выдано ________________________________________
(наименование территориального отдела
Управления Роспотребнадзора)
6) сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины
за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
государственной пошлины:
платежное поручение N _________ от __________ 20__ года, сумма _______;
наименование плательщика _________________________________________________.
в лице ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Представитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ____________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________ 20__ года Место печати