Приложение к Постановлению от 07.12.2015 г № 462

(Форма)

                                В _________________________________________
                                         (наименование администрации
                                  _________________________________________
                                  муниципального района (городского округа)
                                  ________________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего (проживающей) по адресу: ___
                                  ________________________________________,
                                  контактный телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  оказать  адресную  социальную  помощь  на  частичное  возмещение
расходов по газификации жилого помещения. Адресную социальную помощь  прошу
перечислить в кредитное учреждение ________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
         (номер отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)
на расчетный счет N _______________________  ______________________________
                                                (указывается 20-значный)
    Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного  банка
Сбербанка России):
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
    Мною предъявлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7
8

"__" ________________ 20__ года ___________________ _______________________
                                (подпись заявителя)   (фамилия, инициалы)
    Заявление и документы зарегистрированы под N __________________________
_______________________________ _________ _________________________________
(должность ответственного лица) (подпись)        (фамилия, инициалы)
---------------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме  заявления  и  документов  на  предоставление
адресной социальной помощи на частичное возмещение расходов по  газификации
жилого помещения
от ________________________________________________________________________
                             (фамилия, инициалы)

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

    Заявление и документы зарегистрированы под N __________________________
    от "__" ______________ 20__ года.
_______________________________ _______________  __________________________
(должность ответственного лица)     (подпись)        (фамилия, инициалы)
____________________                          "__" ______________ 20__ года
(контактный телефон)