Приложение к Постановлению от 30.06.2016 г № 209 Изменение

(Форма)

                                                        УТВЕРЖДЕН
                                               ____________________________
                                               (наименование правового акта
                                                  уполномоченного органа)
                                                "__" ____________ 20__ года
                                                  Место печати

Сводный областной список граждан - претендентов
на получение единовременной денежной выплаты
на проведение капитального ремонта индивидуальных
жилых домов

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование категории граждан в соответствии со статьей 2 областного закона от 13 октября 2014 года N 62-оз "О предоставлении отдельным категориям граждан единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуальных жилых домов"	Члены семьи (фамилия, имя, отчество, степень родства: супруг (супруга) или дети)	Дата регистрации заявления на получение единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома (число, месяц, год)
1	2	3	4	5

	Итого

".