Приложение к Постановлению от 24.08.2017 г № 57-ПГ Положение

(Форма 1)

                                  Губернатору Ленинградской области
                                  от _____________________________________,
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                  родившегося (родившейся) ________________
                                  ________________________________________,
                                             (число, месяц, год)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  (вид документа, удостоверяющего личность,
                                      серия, номер, когда и кем выдан)
                                  Домашний адрес: _________________________
                                  _________________________________________
                                               (индекс, адрес)
                                  Телефон _________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу установить к назначенной мне страховой пенсии ___________________
___________________________________________________________________________
                           (указать вид пенсии)
ежемесячную  доплату  на основании областного закона от 25 ноября 2002 года
N  52-оз  "О  доплате  к пенсии лицам, замещавшим государственные должности
Ленинградской    области    категории    "А",   государственные   должности
Ленинградской области и высшие должности в органах государственной власти и
управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области".
    Сообщаю, что __________________________________________________________
                            (указать даты начала и окончания работы)
я замещал (замещала) должности ____________________________________________
                                (наименование государственной должности
___________________________________________________________________________
 Ленинградской области, государственной должности категории "А" или высшей
__________________________________________________________________________.
 должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР
                   на территории Ленинградской области)
    Страховую пенсию получаю в ____________________________________________
                      (наименование органа, осуществляющего выплату пенсии)
__________________________________________________________________________.
    Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________.

Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет или доплаты к пенсии, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения (кроме установленного в соответствии с законодательством Ленинградской области) не получаю.
О замещении государственной или муниципальной должности, должности государственной гражданской или муниципальной службы, переходе на другой вид пенсии, назначении доплат из других источников, окончании срока, на который была назначена страховая пенсия, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему ежемесячную доплату.
В случае переплаты назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь внести излишне выплаченную сумму на счет органа, выплачивающего ежемесячную доплату.
Даю согласие на обработку аппаратом Губернатора и Правительства Ленинградской области моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною в целях установления к назначенной мне страховой пенсии ежемесячной доплаты на основании областного закона от 25 ноября 2002 года N 52-оз "О доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Ленинградской области категории "А", государственные должности Ленинградской области и высшие должности в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области".
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, и действует со дня подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в настоящем согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой/нотариально (ненужное зачеркнуть);
2) справку бухгалтерии (установленной формы) о размере среднемесячного (месячного) денежного содержания по замещаемой государственной должности (по запросу комиссии);
3) справку органа, назначившего страховую пенсию, о виде получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием сведений о наличии или отсутствии иных дополнительных выплат, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации;
4) копии соответствующих постановлений Избирательной комиссии Ленинградской области и Законодательного собрания Ленинградской области (для лиц, замещавших государственные должности в Законодательном собрании Ленинградской области), заверенные кадровой службой/нотариально (ненужное зачеркнуть);
5) справку о периодах замещения государственных должностей Ленинградской области категории "А", государственных должностей Ленинградской области, высших должностей в органах государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области, дающих право на доплату к пенсии (по запросу комиссии);
6) копию военного билета, заверенную кадровой службой/нотариально (ненужное зачеркнуть);
7) иные документы, подтверждающие периоды замещения должностей.

"___" __________ 20__ года                _________________________________
                                                  (подпись заявителя)