Приложение к Постановлению от 25.01.2006 г № 4
(Форма)
Главе администрации муниципального образования ______________________________________________ ______________________________________________ от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________ паспорт ______________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________, проживающего (проживающей) по адресу: ______________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________, телефон ______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ГРАЖДАН В КАЧЕСТВЕ НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ПО ДОГОВОРАМ СОЦИАЛЬНОГО НАЙМА <1> Прошу принять меня с семьей из ______________________ человек: я, _____________________________________________________________________ (перечислить состав семьи и родственные отношения) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении из жилищного фонда (нужное подчеркнуть): социального. На дату подписания настоящего заявления на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, я и члены моей семьи не состоим. Члены семьи: Супруг (супруга) ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) паспортные данные: __________________________________________________ (серия и номер паспорта, наименование органа, _____________________________________________________________________ выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _______________________ ____________________________________________________________________. Дети: 1) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) паспорт (свидетельство о рождении): _________________________________ (серия и номер, наименование органа, _____________________________________________________________________ выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _______________________ ____________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) паспорт (свидетельство о рождении): _________________________________ (серия и номер, наименование органа, _____________________________________________________________________ выдавшего паспорт (свидетельство о рождении), дата выдачи) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _______________________ ____________________________________________________________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: 1) __________________________________________________________________ (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения) паспортные данные: __________________________________________________ (серия и номер паспорта, наименование органа, _____________________________________________________________________ выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _______________________ ____________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________ (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения) паспортные данные: __________________________________________________ (серия и номер паспорта, наименование органа, _____________________________________________________________________ выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения) зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: _______________________ ____________________________________________________________________. Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть): если производили, то какие именно: __________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________. Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющим право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди: ┌─┐ к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном └─┘ порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат; ┌─┐ к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, └─┘ дающих право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации. Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета. Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке. Уведомление о постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте <2> (нужное подчеркнуть). Подпись заявителя: ________________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "___" _________________ 200___ года Подписи совершеннолетних членов семьи: ________________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "___" _________________ 200___ года ________________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "___" _________________ 200___ года ________________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "___" _________________ 200___ года ________________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "___" _________________ 200___ года ________________________________________ ________________________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) "___" _________________ 200___ года К заявлению прилагаются следующие документы: 1. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 2. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 3. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 4.___________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 5. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 6. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 7. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 8. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 9. __________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 10.__________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 11. _________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 12. _________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 13. _________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 14. _________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 15. _________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан) Дата принятия заявления "___" __________________ 200__ года. Номер в книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма ______. Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых копий документов. __________________ _________________ _________________________ (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество) (Место печати) Подпись заявителя <3> __________________________ -------------------------------<1> Отметка о принятии заявления с приложениями делается лицом,
осуществляющим прием документов.<2> В случае отправки уведомления по почте заявитель прикладывает
к заявлению почтовый конверт с маркой с указанием обратного адреса.<3> Подпись заявителя проставляется на каждом листе заявления.