Приложение к Приказу от 25.10.2006 г №№ 263, 361
(наименование учреждения здравоохранения,
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N _________
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
|
3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
|
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
|
5. Дата рождения (число, месяц, год) ______________
6. Адрес места жительства: ______________________ город - 1, село - 2
|
ул. ___________________________ дом _______ корп. _______ кв. _______
телефон служебный ___________________________
7. Место работы (учебы)
8. Профессия, должность (код по ОКВД)
|
9. ИНН предприятия-работодателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
|
10. КПП предприятияработодателя | |
|
11. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.
12. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен
для постоянного динамического наблюдения (название, юридический
адрес) ______________________________________________________________
|
13. Осмотры врачей-специалистов
|
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача
по
регистру |
Дата
осмотра |
Выявлено
заболеваний
(заключительный
диагноз
- код по
МКБ-10) |
Результат
дополнительной диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
практически
здоров(I
гр.) |
риск
развития
заболевания
(II
гр.) |
нуждается в лечении |
|
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторном
(III
гр.) |
стационарном
(IV
гр.) |
в том
числе
ДВМП
(V
гр.) |
санаторнокурортном |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Уролог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Эндокринолог |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
специалистов: |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Лабораторные и функциональные исследования <2>
Перечень
исследований
| N
стро-
ки
| Дата
иссле-
дова-
ния
| Дата
полу-
ченияре-
зуль-
тата
| 15. Дата взятия на
диспансерный учет
| | |
группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III -
3, IV - 4, V - 5,
|
диагноз по МКБ-10
| | 6.
|
Холестерин крови
| 01
| | | 16. Диагноз (МКБ-10)
через 6 мес.
| | |
Сахар крови
| 02
| | | 17. Снят с диспансерного наблюдения по причине:
|
Клинический анализ
крови
| 03
| | | выздоровление - 1
|
Клинический анализ
мочи
| 04
| | | выбыл - 2
|
Маммография
| 05
| | | умер - 3,
|
Флюорография
| 06
| | | в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации -
4
|
Электрокардио-
графия
| 07
| | | 18. Причина смерти
(диагноз по МКБ-10)
| | |
| | | | | |
| | | | | |
Дополнительные
исследования
| 08
| | | |
Дата завершения Подпись врача-терапевта
доп. диспансеризации ____________ участкового ______________________
Подпись отв. врача _____________ (по итогам отчетного года) _______
--------------------------------
диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.
осуществляющее динамическое наблюдение.