Приложение к Приказу от 06.03.2007 г № 63

                       МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ,
     ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ, ЧТО ИНОСТРАННЫЙ ГРАЖДАНИН (ЧЛЕНЫ ЕГО СЕМЬИ)
     НЕ БОЛЕН НАРКОМАНИЕЙ И НЕ СТРАДАЕТ НИ ОДНИМ ИЗ ИНФЕКЦИОННЫХ
     ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ,
        ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПЕРЕЧНЕМ, УТВЕРЖДЕННЫМ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ
    ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 2 АПРЕЛЯ 2003 Г. N 188
"____" _____________ 200__ года                             N _______
Ф.И.О. ______________________________________________________________

Пол		Дата рождения
Гражданство		Из какой страны прибыл
Адрес места проживания в Ленинградской области	Телефон
Место работы в Ленинградской области	Телефон
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер)

                        Результаты обследования

N п/п	Заболевание (код МКБ)	Результат обследования	Фамилия и инициалы врача	Подпись и печать врача
1.	В20-В24
2.	А30
3.	А15-А19
4.	А50-А53.9, А55, А57
5.	Наркомания

                               Заключение
    В   результате   проведенного  обследования  на  предмет  наличия
инфекционных  заболеваний,  представляющих опасность для окружающих и
наркотической зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче
либо  аннулирования  разрешения  на  временное проживание иностранным
гражданам  и  лицам  без  гражданства,  или  вида  на жительство, или
разрешения   на   работу   в   Российской  Федерации  у  обследуемого
_____________________________________________________ заболеваний(я),
(вписать  печатными  буквами слова "НЕТ" или "ЕСТЬ")
указанных(е)  в  постановлениях  Правительства  Российской  Федерации
N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003.
Ответственный врач
учреждения здравоохранения                               Место печати