Приложение к Приказу от 01.10.2007 г № 269 Положение

Наименование лечебно-
профилактического учреждения ______________________________________________
Настоящий документ составлен в соответствии:
- со  статьями  30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1;
- приказом главного врача "Наименование ЛПУ" N ___ от_________.
                   ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
      НА ВЫПОЛНЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ОПЕРАЦИИ
1. Мне (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) __________________
_____________________________________, разъяснены состояние моего здоровья,
характер и объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
2. Настоящим я доверяю заведующему отделением (Ф.И.О.) ___________________,
лечащему врачу _______________________ (в дальнейшем - Врач) и его коллегам
выполнить следующие инвазивные исследования, вмешательства, операции: _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Содержание  и  ожидаемый  эффект  указанных  выше  медицинских действий,
связанный с ними риск, возможные осложнения и последствия, включая снижение
качества  жизни, нетрудоспособность и смерть, мне разъяснены. Кроме того, я
понимаю,  что  невозможно  получить  100%  гарантии  благоприятного  исхода
вмешательства.
4. Я  понимаю,  что  в  ходе выполнения указанных выше медицинских действий
может    возникнуть   необходимость   выполнения   другого   вмешательства,
исследования  или  операции,  не  указанных  в  п. 2. Я доверяю Врачу и его
коллегам    принять   соответствующее   решение   в   соответствии   с   их
профессиональным  суждением,  выполнить любые медицинские действия, которые
Врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.
5. Я разрешаю моему Врачу делать фотографии и видеозаписи, связанные с моим
лечебным процессом, и использовать их для научных и образовательных целей.
Содержание  настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне Врачом, оно
полностью  мне  понятно,  необходимости  в более подробном изложении данных
сведений нет.
    Подпись пациента _________________________ "___"__________ 200_ г.
Если  пациент  не  может  подписать  документ вследствие своего физического
состояния или является несовершеннолетним:
Ф.И.О. и подпись законного представителя пациента (ближнего родственника)
_______________________________________ "___"__________ 200_г.
Подпись Врача
(Ф.И.О.) ______________________________________
От  проведения указанных в п. 2 медицинских вмешательств отказываюсь, что и
удостоверяю  своей  подписью.  Мне  разъяснены возможные последствия такого
отказа,   а  именно:  поздняя  или  неправильная  диагностика  заболевания,
нетрудоспособность, смерть.
Подпись пациента (или его законного представителя):
(Ф.И.О.) __________________________________/"___"__________ 200_г.
Подпись Врача
(Ф.И.О.) _________________________________/________________