Приложение к Приказу от 01.10.2007 г № 269 Положение

Наименование лечебно-
профилактического учреждения ______________________________________________
                         ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
         ПАЦИЕНТА НА ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
    Во  время  предстоящего  лечения  Вам  может  потребоваться переливание
донорской крови и ее компонентов (эритроцитов, плазмы, тромбоцитов).
    Через кровь могут передаваться вирусы гепатита, иммунодефицита человека
(ВИЧ)  и  других  инфекционных заболеваний. При переливании донорской крови
могут    возникнуть    проблемы    иммунологической   совместимости.   100%
гарантировать безопасность переливания крови невозможно.
    Для  предотвращения  инфекционных  и  иммунологических  осложнений врач
только в случае  крайней  необходимости назначит переливание крови  или  ее
компонентов  и  осуществит  такое переливание после соответствующих проб на
совместимость.
Я (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) _______________________
_____________________________________ согласен(на) на переливания донорской
крови  и  ее  компонентов,  если  возникнет  такая  необходимость,  что я и
удостоверяю своей подписью:
Подпись пациента (или его законного представителя) ___________ "___"_______
200__ г.
Подпись врача (Ф.И.О.) _____________________________/________________
От  проведения  переливания  крови  и  ее  компонентов  отказываюсь,  что и
удостоверяю  своей подписью. Мне разъяснены возможные последствия отказа от
трансфузии.
Подпись пациента (или его законного представителя)
(Ф.И.О.) __________________________________/_______________
Подпись врача
(Ф.И.О.) _________________________________/________________