Приложение к Приказу от 19.12.2007 г № 347

Штамп Медицинского учреждения

_________________ 2007 год N __________
СПРАВКА
о заболевании, дающем инвалиду, страдающему им, право
на дополнительную жилую площадь
Выдана ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______ __________________________ _________
Число             месяц              год
Адрес регистрации _________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Инвалидность с ___________________ года __________________ группа
Причина инвалидности ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВК -      имеет право на дополнительную жилую площадь
Основание _________ пункт _______________ Перечня заболеваний Постановления
Правительства  РФ  от 21 декабря 2004  года N 817  "Об  утверждении Перечня
заболеваний,  дающих  инвалидам,  страдающим ими,  право  на дополнительную
жилую площадь"
Председатель ВК ______________   __________________________________________
Подпись      расшифровка подписи, заверенная штампом ВК
Члены ВК        ______________   __________________________________________
Подпись                расшифровка подписи
______________   __________________________________________
Подпись                расшифровка подписи
______________   __________________________________________
Подпись                расшифровка подписи
Главный врач    ______________   __________________________________________
М.П. ЦРБ