Приложение к Приказу от 19.02.2008 г №№ 52, 34
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
|
СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ
ПРОТИВ ГЕПАТИТА B, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН
ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ за _____________ 2008 г.
(месяц, год)
|
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
представления | Представляют:
| - Амбулаторно-поликлинические учреждения
(подразделения), оказывающие медицинскую помощь
детям и взрослым, дома ребенка,
фельдшерско-акушерские пункты в сельских
местностях (при отсутствии централизованных
картотек в участковой или центральной районной
больнице) независимо от организационно-правовой
формы и ведомственной принадлежности филиалам ФГУЗ
"Центр гигиены и эпидемиологии" в городах,
районах (округах) городов, районах (сельских) или
при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ "Центр
гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской
Федерации
- Филиалы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в
городах, районах (округах) городов, районах
(сельских) территориальным отделам управлений
Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации
и во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в
субъектах Российской Федерации
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах
Российской Федерации управлениям Роспотребнадзора
по субъектам Российской Федерации
- Управления Роспотребнадзора по субъектам
Российской Федерации органам управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации и
во ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии
Роспотребнадзора"
- ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии
Роспотребнадзора" Роспотребнадзору (в целом по
России и по субъектам Российской Федерации)
Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России (в
целом по России и по субъектам Российской
Федерации)
| 3 числа после
отчетного
периода
4 числа после
отчетного
периода
5 числа после
отчетного
периода
7 числа после
отчетного
периода
10 числа
после
отчетного
периода
12 числа
после
отчетного
периода
|
| Срокивременная |
Наименование отчитывающейся организации ______________________________________
|
Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________
|
Код
формы по
ОКУД
| Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
| территории
по ОКАТО
| вид деятельности
по ОКВЭД
| министерства (ведомства),
органа управления по ОКОГУ
|
| | | | | |
| | | | | |
Контингенты
населения
| N
стро-
ки
| Подле-
жит
допол-
ни- тель-
ной
имму-
низа-
ции (чел.)
| Из них (чел.):
| Движение вакцин для
дополнительной
иммунизации (тыс. доз):
|
иммунизировано
против
гепатита B
| иммунизировано
против
полиомиелита
ИПВ
| имму-
низи-
рова-
но
про-
тив
крас-
нухи
| имму-
низи-
рова-
но
про-
тив
грип-
па
| заяв-
ка на
вак-
цины
| пос-
тупи-
ло
вак-
цины
(при-
ход)
| ис-
поль-
зова-
но
вак-
цины
(рас-
ход)
| ос-
та-
ток
вак-
цины
|
1
вак-
ци-
на-
ция
| 2
вак-
ци-
на-
ция
| 3
вак-
ци-
на-
ция
| 1
вак-
ци-
на-
ция
| 2
вак-
ци-
на-
ция
| 3
вак-
ци-
на-
ция
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
|
Иммунизация
против гепатита
B, всего
| 01
| | | | | X
| X
| X
| X
| X
| | | | |
в том числе:
лица в возрасте
от 18 до 55 лет,
не болевшие и
привитые ранее
|
02
| | | | |
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
дети и подростки
1-17 лет, не
болевшие и не
привитые ранее
| 03
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
|
Иммунизация
против гриппа,
всего
| 04
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| | | | | |
в том числе:
медицинские
работники
|
05
| |
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
| |
X
|
X
|
X
|
X
|
работники
образовательных
учреждений
| 06
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| | X
| X
| X
| X
|
взрослые старше
60 лет
| 07
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| | X
| X
| X
| X
|
дети, посещающие
дошкольные
учреждения
| 08
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| | X
| X
| X
| X
|
учащиеся 1-11
классов
| 09
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| | X
| X
| X
| X
|
Другие группы
риска
| 10
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| X
| | X
| X
| X
| X
|
иммунизация
против кори
взрослых до 35
лет,
не привитых,
не болевших и не
имеющих сведений
о прививках
| 11
| | X
| X
| X
| X
| X
| X
| | X
| | | | |
Руководитель органа,
организации _____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
(номер контактного телефона) _________ "__" _________ 2008 г.