Приложение к Приказу от 05.03.2008 г № 39


                                      В ______________________________________ 
                                        ______________________________________ 
                                        (наименование органа социальной защиты 
                                                      населения) 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ 
                     В ВИДЕ ПОСОБИЙ И КОМПЕНСАЦИЙ НА РЕБЕНКА 
       Я, ____________________________________________________________________ 
                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) 
   проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________ 
   _________________________________________________, тел. ___________________ 
    (почтовый адрес заявителя с указанием индекса) 

ПАСПОРТ Серия Номер
Дата выдачи Кем выдан

       Прошу   назначить  мне  предусмотренные  федеральными  и  региональными 
   законодательными  актами пособия и компенсации на ребенка (детей) (нужное - 
   подчеркнуть): 
       1)  единовременное  пособие  при рождении ребенка (Федеральный     закон       от 
   19.05.1995 N 81-ФЗ); 
       2)  ежемесячное  пособие  по  уходу  за  ребенком (Федеральный     закон       от 
   19.05.1995 N 81-ФЗ); 
       3)  единовременное  пособие  при  рождении  ребенка (областной     закон       от 
   01.12.2004 N 103-оз); 
       4)  ежемесячное  пособие  на  ребенка  (областной     закон       от 01.12.2004 N 
   103-оз); 
       5)  ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (областной     закон       от 
   17.11.2006 N 134-оз); 
       6) единовременную государственную социальную помощь (областной     закон       от 
   01.12.2004 N 105-оз); 
       7)  ежемесячную  компенсационную  выплату  нетрудоустроенным  женщинам, 
   имеющим  детей  в  возрасте  до  3  лет,  уволенным  в  связи с ликвидацией 
   организации  (     постановление        Правительства  РФ от 03.11.1994 N 1206                                       : 

N п/п Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

       Для  назначения  пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие 
   документы: 

N п/п Наименование документов Количество экземпляров N п/п Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю) Количество экземпляров
1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

   --------------------------------------------------------------------------- 
                                 (линия отреза) 
       Заявляю, что за период с "___" _____ 200_ г. по "___" _____ 200_ г. 
       (Не  заполняются  при  обращении за назначением: единовременных пособий 
   при  рождении  ребенка;  ежегодной  денежной  компенсации на детей к школе; 
   ежемесячной  компенсационной  выплаты  нетрудоустроенным  женщинам, имеющим 
   детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации) 
       Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из: 

N п/п Фамилия, имя, отчество члена семьи <*> Число, месяц и год рождения члена семьи Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

       -------------------------------- 
       <*> В составе семьи указывается и сам заявитель. 
       составила: 

N п/п Вид полученного дохода Сумма дохода (руб., коп.) Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
2. Денежное довольствие
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4. Иные полученные доходы, всего:
в том числе:
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
Полученные алименты
Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
Прочие полученные доходы

       Итого ______________________ рублей _____________ копеек 
       Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в 
   сумме ___________ руб._________ коп., удерживаемые по _____________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого 
                             производятся удержания) 
       Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Об изменениях дохода, 
   влияющего  на  право  получения  ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не 
   позднее месячного срока. 
       Обязуюсь  своевременно  извещать  орган  социальной  защиты населения о 
   наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размера  пособия  или 
   прекращение его выплаты. 
       Прошу  перечислять  причитающиеся  мне пособия и компенсации на ребенка 
   (детей) 
   ___________________________________________________________________________ 
       (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации 
                         или номер почтового отделения) 
   "____" ________________ 200__ года                 ________________________ 
                                                        (подпись заявителя) 
   --------------------------------------------------------------------------- 
                                 (линия отреза) 
                             Расписка-уведомление 
                  о приеме документов на предоставление пособий 
                             и компенсаций на детей 
       Гр. ________________________________, адрес: __________________________ 
                (Ф.И.О. заявителя) 
       Представлены для назначения пособия ___________________________________ 
                                              (указать наименование выплат) 
   следующие документы: 

N п/п Наименование документа (подлинник, копия) Кол-во экземпляров

       Вы  предупреждены  о  необходимости  информирования  органов социальной 
   защиты  населения  (в месячный срок) об изменениях в составе семьи, доходах 
   семьи  и  иных обстоятельствах, влияющих на размер и срок выплаты пособий и 
   компенсаций. 
       Заявление  принято  __________ и зарегистрировано в журнале регистрации 
   пособий за N ____ от __________   ______________________ 
                                     (подпись специалиста)