Приложение к Приказу от 05.03.2008 г № 39

                                      В ______________________________________ 
                                      социальной защиты населения 
                                      администрации муниципального образования 
                                      ____________________ муниципальный район 
                                      Ленинградской области 
                                      ________________________________________ 
                                       (наименование органа социальной защиты 
                                                    населения) 
                                      от _____________________________________ 
                                           (фамилия, имя, отчество полностью) 
                                      Адрес: _________________________________ 
                                      Тел. ___________________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу  удержать  переплату  суммы  единовременного пособия при рождении 
   ребенка, образовавшуюся по моей вине (по причине, установленной комиссией), 
   в размере _________ руб. в полном объеме, частично _______________________, 
                                                      (указать в каком объеме) 
   до полного погашения. 
       Переплату  прошу  удерживать  из причитающихся мне следующих социальных 
   выплат на ребенка: 
   ___________________________________________________________________________ 
       (заявитель указывает вид социальной выплаты, пособия, компенсации) 
   "____" ____________ 200__ года                        _____________________ 
                                                               (подпись) 
   Заявление принято "___" _____________ 200__ года. 
   Специалист _________________________            ___________________________ 
                     (подпись)                               (Ф.И.О.)