Приложение к Приказу от 07.04.2008 г № 119
Отчет о деятельности экспертной медицинской комиссии муниципального органа здравоохранения по освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью (усыновление, опека и другие формы семейного воспитания)
┌───────────────────────────────┬─────┬───────────────────────────────────────────┐
│ │Всего│ В том числе │
│ │ ├──────┬────────┬────────────────┬──────────┤
│ │ │детей │ детей │ детей из │ детей из │
│ │ │из ЛПУ│из домов│ детских домов, │учреждений│
│ │ │ │ребенка │школ-интернатов │социальной│
│ │ │ │ │и др. учреждений│ защиты │
│ │ │ │ │ образования │населения │
├───────────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────────────────┼──────────┤
│1. Количество проведенных│ │ │ │ │ │
│медицинских освидетельствований│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────────────────┼──────────┤
│2. Количество детей,│ │ │ │ │ │
│направленных по результатам│ │ │ │ │ │
│освидетельствования в│ │ │ │ │ │
│стационарное учреждение для│ │ │ │ │ │
│уточнения диагноза, лечения │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼────────────────┼──────────┤
│3. Количество детей,│ │ │ │ │ │
│направленных на независимое│ │ │ │ │ │
│медицинское освидетельствование│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│Указать учреждения, где│ │ │ │ │ │
│проводилось независимое│ │ │ │ │ │
│освидетельствование │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│Число случаев расхождения│ │ │ │ │ │
│диагнозов │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────┴─────┴──────┴────────┴────────────────┴──────────┘
Председатель экспертной медицинской комиссии _____________________
(подпись, дата)
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности Форма N 160/у
Российской Федерации
____________________________ Утверждена Минздравмедпромом
(наименование учреждения) Российской Федерации
Приказ от 03.07.1995 N 195
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ
Ребенок
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. число, месяц, год рождения
Поступил
___________________________________________________________________________
наименование и адрес учреждения, где находится ребенок, дата поступления
___________________________________________________________________________
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других
заболеваний, вредных привычек: пьянство, курение и др.; течение
беременности и родов у матери)
Матери ____________________________________________________________________
Отца ______________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер
___________________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, рост _____________________
___________________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Диагноз основной _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией, созданной приказом
комитета по здравоохранению Ленинградской области ____________ N __________
от "___"__________ 200__ г.
В составе:
председателя ______________________________________________________________
Ф.И.О. должность подпись
членов комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. Подписи:
Дата освидетельствования "___"__________ 200_ года
Заполняется в двух экземплярах, 1-й направляется в органы опеки
и попечительства, 2-й экземпляр остается в учреждении, где находится
ребенок.