Приложение к Приказу от 26.05.2008 г № 110

(Форма)
                                     ЖАЛОБА 
                    НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ 
            ___________________________________ Ленинградской области 
   "____" ___________ 200__ г.                                       N _______ 
   Прошу принять жалобу от __________________________________________________, 
                                           (Ф.И.О. заявителя) 
   проживающего по адресу: __________________________________________________, 
   на неправомерные действия _________________________________________________ 
                                           (Ф.И.О., должность) 
   __________________________________________________________________________, 
   состоящие в следующем: ____________________________________________________ 
                                 (указать причины жалобы, дату и т.д.) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы: 
   1. ________________________________________________________________________ 
   2. ________________________________________________________________________ 
   3. ________________________________________________________________________ 
                            ______________________      ______________________ 
                                   (Ф.И.О)                     (подпись) 
   Жалобу принял 
   _____________________   _______________________   _________________________ 
        (должность)               (Ф.И.О.)                   (подпись)