N п/п | Дата обра- щения | Ф.И.О. | Адрес места житель- ства | Средне- душевой доход семьи (доход гражда- нина) | Причина оказания помощи (указать трудную жизнен- ную ситуацию для получения едино- временной денеж- ной выплаты) | Размер выплаты | Дата вынесе- ния решения о назначении государст- венной соци- альной помощи |