Приложение к Приказу от 20.06.2008 г № 128

                                         В Комитет социальной защиты населения 
                                         _____________________________________ 
                                            (наименование органа социальной 
                                                   защиты населения) 
                                         _____________________________________ 
                                            (фамилия, имя, отчество юбиляров 
                                                      полностью) 
   Адрес: __________________________ 
   Тел. ____________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       В  соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 
   2  июля  2003  г.  N  142  "Об  установлении  единовременной выплаты лицам, 
   состоящим в браке 50, 60, 70 и 75 лет" (с последующими изменениями): 
       Просим назначить и перечислить единовременную выплату: 
   в Сбербанк N ________ счет N _____________ на имя _________________________ 
                                                        (Ф.И.О. получателя) 
       С порядком назначения и выплаты единовременной выплаты ознакомлены. 
       "___" ___________ 200__ г. подписи ______________ 
       Предъявлены следующие документы: 
       1. Паспорта. 
       2. Свидетельство о заключении брака. 
           Заполняется специалистом органа социальной защиты населения 
   Сверены паспорта: 
   Ф.И.О. _____________________________, дата рождения _______________________ 
   Место регистрации: г. ____________, ул. _____________, д. _____, кв. ______ 
   Серия ________________, номер _________________, дата выдачи ______________ 
   Кем выдан _________________________________________________________________ 
   Ф.И.О. _____________________________, дата рождения _______________________ 
   Место регистрации: г. ____________, ул. _____________, д. _____, кв. ______ 
   Серия ________________, номер _________________, дата выдачи ______________ 
   Кем выдан _________________________________________________________________ 
   Сверено свидетельство о заключении брака: 
   Серия ________________, номер _________________, дата выдачи ______________ 
   Выдан (каким органом) _____________________________________________________ 
   Реквизиты сберегательной книжки проверены _________________________________ 
   Предъявленные документы проверил специалист _______________________________ 
   и зарегистрировал за N ________ от "__" _________ 200__ г. 
       М.П.                              Подпись ответственного лица