Приложение к Приказу от 20.06.2008 г № 128

                                    В ________________________________________ 
                                            социальной защиты населения 
                                     администрации муниципального образования 
                                    ______________________ муниципальный район 
                                    Ленинградской области (наименование органа 
                                           социальной защиты населения) 
   От ________________________________________________________________________ 
                       (фамилия, имя, отчество полностью) 
   Адрес: ____________________________________________________________________ 
   Тел. _____________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Возмещение переплаты, образовавшейся по моей вине, в размере _____ руб. 
   _________ коп.  обязуюсь производить путем зачисления средств в Сбербанк РФ 
   N ______________ на счет N ______________. 
       После  перечисления  средств  в течение 3  дней обязуюсь  представить в 
   органы  социальной  защиты населения квитанцию, подтверждающую перечисление 
   соответствующей суммы. 
   "___" _________ 20__ года                           _______________________ 
                                                              (подпись) 
   Заявление принято "___" _________ 20__ года. 
   Специалист _____________________________   ________________________________ 
                       (подпись)                          (Ф.И.О.)