Приложение к Приказу от 20.06.2008 г № 128
__________________________________
(наименование ОСЗН МО)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
N _____ ОТ ______________
(О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ)
в виде:
- единовременной денежной выплаты;
- ежемесячной денежной доплаты до величины прожиточного минимума;
- материальной помощи на погребение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
__________________________________________________, тел. _________________.
В связи с _______________________________________________________ прошу
(указать трудную жизненную ситуацию для получения
единовременных денежных выплат)
предоставить мне государственную социальную помощь.
О себе сообщаю: | ПАСПОРТ | Дата рождения | |
| | Серия | |
| | Номер | |
| | Дата выдачи | |
| | Кем выдан | |
Семья состоит из:
┌─────┬──────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│N п/п│Фамилия, имя, отчество│ Число, месяц, год │ Степень родства │
│ │ члена семьи <*> │ рождения члена семьи │ │
├─────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│1 │ │ │ │
│ │ │ │ │
│2 │ │ │ │
└─────┴──────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заполняется для получателя единовременной денежной выплаты, в
составе семьи указывается сам заявитель.
Члены семьи имеют следующие доходы (для получения единовременной
денежной выплаты заявитель указывает свои доходы): | N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр. |
| 1 | Доходы, полученные от трудовой деятельности | | |
| 2 | Денежное довольствие | | |
| 3 | Выплаты социального характера (ежемесячные денежные выплаты, пенсии, пособия, стипендии и пр.) | | |
| 4 | Иные полученные доходы, всего: в том числе: Доходы, полученные от предпринимательской деятельности Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства Полученные алименты Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества Прочие полученные доходы | | |
Итого ______________________ рублей _________ копеек.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ______________________________ руб. __________коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне государственную социальную помощь
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
или номер почтового отделения)
"___" ____________ 200__ года ________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы
___________________________________________________________________________
(перечислить документы)
___________________________________________________________________________
приняты "___" ____________ 200__ года и зарегистрированы под N _________.
Специалист ___________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)